Вчимося наклидати шви. Можливо, деякі з представлених не знадобляться, але знати буде корисно.

Шви хірургічні - найбільш поширений спосіб з'єднання біологічних тканин (країв рани, стінок органів і т.д.), зупинки кровотечі, жовчовитікання та ін. за допомогою шовного матеріалу. На відміну від зшивання тканин (кривавий метод), існують безкровні методи їх з'єднання без застосування шовного матеріалу.
Залежно від термінів накладення Ш. х. розрізняють: первинний шов, який накладають на випадкову рану безпосередньо після первинної хірургічної обробки чи операційну рану; відстрочений первинний шов накладають до розвитку грануляцій у термін від 24 год до 7 днів після операції за відсутності в рані ознак гнійного запалення; провізорний шов - різновид відстроченого первинного шва, коли нитки проводять під час операції, а зав'язують через 2-3 дня; ранній вторинний шов, який накладають на рану через 8-15 днів; пізній вторинний шов накладають на рану через 15

Шви можуть бути знімними, коли видаляють шовний матеріал після зрощення, і зануреними, які залишаються в тканинах, розсмоктуючи, інкапсулюючись в тканинах або прорізуючись в просвіт порожнистого органу. Шви, накладені на стінку порожнього органу, можуть бути наскрізними або пристіночними (не проникають у просвіт органу).

Залежно від термінів накладення Ш. х. розрізняють: первинний шов, який накладають на випадкову рану безпосередньо після первинної хірургічної обробки чи операційну рану; відстрочений первинний шов накладають до розвитку грануляцій у термін від 24 год до 7 днів після операції за відсутності в рані ознак гнійного запалення; провізорний шов - різновид відстроченого первинного шва, коли нитки проводять під час операції, а зав'язують через 2-3 дня; ранній вторинний шов, який накладають на рану через 8-15 днів; пізнє вторинне шов накладають на рану через 15-30 днів і більше при розвитку в ній рубцевої тканини, яку попередньо січуть.

Шви можуть бути знімними, коли видаляють шовний матеріал після зрощення, і зануреними, які залишаються в тканинах, розсмоктуючи, інкапсулюючись в тканинах або прорізуючись в просвіт порожнистого органу. Шви, накладені на стінку порожнього органу, можуть бути наскрізними або пристінними (не проникаючими в просвіт органу), а в якості шовного матеріалу - нитки біологічного або синтетичного походження, що розсмоктуються і не розсмоктуються, металевий дріт та ін. Механічний шов виконують за допомогою зшиваючих апаратів, у яких шовним матеріалом є металеві дужки.

Залежно від техніки прошивання тканин та фіксації вузла ручні Ш. х. поділяють на вузлові та безперервні. Прості вузлові шви

На шкіру зазвичай накладають з проміжками в 1-2 см, іноді частіше, а при загрозі нагноєння рани - рідше. Краї рани ретельно зіставляють пінцетами.


Шви зав'язують хірургічними, морськими чи простими (жіночими) вузлами. Щоб уникнути ослаблення вузла, слід утримувати нитки в натягнутому стані на всіх етапах формування петель шва. Для зав'язування вузла, особливо надтонких ниток при пластичних та мікрохірургічних операціях, застосовують також інструментальний (аподактильний) спосіб


Шовкові нитки зав'язують двома вузлами, кетгутові та синтетичні – трьома і більше. Затягуючи перший вузол, домагаються зіставлення тканин, що зшиваються без надмірного зусилля, щоб уникнути прорізування швів. Правильно накладений шов міцно поєднує тканини, не залишаючи в рані порожнин і не порушуючи кровообіг у тканинах, що забезпечує оптимальні умови для загоєння рани.

Крім простих вузлуватих швів застосовують інші варіанти вузлового шва. Так, при накладенні швів на стінку порожнистих органів використовують шви, що обертають по Пирогову - Матешуку, коли вузол зав'язують під слизовою оболонкою.

Для попередження прорізування тканин застосовують петлясті вузлові шви - П-подібні (U-подібні), що вивертають і ввертають (а, б).
та 8-подібні (в). Для кращого зіставлення країв шкірної рани використовують вузловий адаптуючий П-подібний (петлеподібний) шов по Донаті.
При накладанні безперервних швів нитку тримають натягнутою, щоб не ослабли попередні стібки, а в останньому утримують подвійну нитку, яку після виколювання пов'язують із вільним кінцем. Безперервні Ш. х. мають різні варіанти. Часто застосовують простий (лінійний) обвивний шов(а)
обвивний шов Мультановскому (б), і матрацний шов (в). Ці шви вивертають краї рани, якщо їх накладають зовні, наприклад при зашиванні судини, і повертають, якщо їх накладають зсередини органа, наприклад, при формуванні задньої стінки анастомозу на органах шлунково-кишкового тракту.

Поряд із лінійними застосовують різні види кругових швів. До них відносяться: циркулярний шов, що має на меті фіксацію кісткових фрагментів, наприклад при переломі надколінка з розходженням уламків; так званий серкляж - скріплення дротом або ниткою кісткових уламків при косому або спіральному зламі або фіксація кісткових трансплантатів (а)

блоковий поліспастний шов для зближення ребер, що використовується при зашиванні рани грудної стінки (б), простий кисетний шов (в), та його різновиди - S-подібний за Русановим (г), та Z-подібний за Салтеном (д). застосовувані для ушивання кукси кишки, занурення кукси червоподібного відростка, пластики пупкового кільця та ін. Круговий шов накладають у різний спосібпри відновленні безперервності повністю перетнутого трубчастого органу - судини, кишки, сечоводу та ін. При частковому перетині органу виконують напівциркуляторний або бічний шов.

При зашиванні ран та формуванні анастомозів шви можуть бути накладені в один ряд - однорядний (одноповерховий, одноярусний) шов або пошарово - у два, три, чотири ряди. Поряд із з'єднанням країв рани шви забезпечують також зупинку кровотечі. Для цього запропоновані спеціально гемостатичні шви, наприклад безперервний ланцюжковий (обколюючий) шов по Гейденгайну - Гаккеру

на м'які тканини голови перед розсіченням при трепанації черепа. Варіантом вузлового ланцюжкового шва є гемостатичний шов по Опелі при пораненнях печінки.

Техніка накладання Ш. х. залежить від оперативних прийомів. Наприклад при грижі перетину та в інших випадках, коли потрібно отримати міцний рубець, вдаються до подвоєння (дублікатури) апоневрозу П-подібними швами або швами по Жирару - Зіку (а),
При ушиванні евентрації або при глибоких ранах застосовують знімні 8-подібні шви по Спасокукоцькому (б, в). При зашиванні ран складної форми можуть бути використані ситуаційні шви, якими зближують краї рани в місцях найбільшого натягу, а після накладання постійних швів вони можуть бути зняті. Якщо шви зав'язують на шкірі з великим натягом або припускають їх залишити на тривалий термін, для запобігання прорізу застосовують так звані пластинчасті (пластинкові) П-подібні шви, що зав'язуються на пластинках, гудзиках, гумових трубках, марлевих кульках та ін.
З цією ж метою можна використовувати вторинно-провізорні шви, коли на шкіру накладають частіші вузлові шви, а зав'язують їх через один, залишаючи інші нитки незав'язаними: коли починається прорізування затягнутих швів, зав'язують провізорні, а перші знімають.

Шкірні шви знімають найчастіше на 6-9 добу після їх накладання, проте терміни зняття можуть варіювати в залежності від локалізації та характеру рани. Раніше (4-6 діб) знімають шви зі шкірних ран в областях з хорошим кровопостачанням (на обличчі, шиї), пізніше (9-12 діб) на гомілки та стопі, при значному натягу країв рани, зниженій регенерації. Шви знімають, підтягнувши вузол так, щоб над шкірою з'явилася прихована в товщі тканин частина нитки, яку перетинають ножицями.

і всю нитку витягають за вузол. При довгій рані або значному натягу країв шви знімають спочатку через один, а в наступні дні - інші.

При накладенні ІІІ. х. можуть виникнути різні види ускладнень. До травматичних ускладнень відносять випадковий прокол голкою судини або проведення шва через просвіт порожнистого органу замість пристінкового шва. Кровотеча з проколотого судини зазвичай зупиняється при зав'язуванні шва, в іншому випадку доводиться в цьому ж місці накласти другий шов, захопивши в нього судину, що кровоточить; при проколі великої судини грубою ріжучою голкою може виникнути потреба у накладенні судинного шва. Якщо виявлено випадковий наскрізний прокол порожнистого органу, це місце додатково перитонізують серозно-м'язовими швами. Технічні помилки при накладенні швів - це погане поєднання (адаптація) країв шкірної рани або кінців сухожиль, відсутність ефекту вкручування при кишковому та вивертання при судинному шві, звуження та деформація анастомозу та ін. Подібні дефекти можуть призвести до неспроможності швів або непрохідності , перитоніту, кишкових, бронхіальних, сечових свищів та ін. Ускладнення у вигляді алергічних реакцій уповільненого типу частіше виникають при застосуванні кетгугових, набагато рідше – шовкових та синтетичних ниток.

P.S. Не вважайте за плогіат. Це я ось тут знайшов http://medarticle.moslek.ru/articles/46106.htm

32267 0

Умови накладання швів на шкіру

1. Відсутність вираженого натягу зі зіставленням країв рани.
2. Гарне кровопостачання країв шкіри.
3. Відсутність ознак місцевої інфекції чи некрозу тканин.

Шви на шкіру можуть бути як вузловими, і безперервними. Вузлові вертикальні шви використовують найчастіше для закриття післяопераційних ран.

Техніка виконання кругового вузлового шва на шкіру

Вузловий шов може виконуватися одномоментно чи поетапно.

У першому випадку алгоритм рухів наступний.
1. Хірургічним пінцетом фіксують край рани, що зшивається, з одного боку.
2. Вкол голки роблять із тієї ж сторони.
3. Прошивають край шкіри та підшкірної жирової клітковини.
4. Пінцетом фіксують край шкіри з іншого боку та проколюють голкою.
5. Викол голки роблять таким чином, щоб через шкіру провести вістря та частину тіла.
6. Фіксують голку пінцетом за тіло на поверхні шкіри.
7. Розмикають кінці голкоутримувача.
8. Голку просувають вперед пінцетом.
9. Фіксують голку за тіло біля поверхні шкіри голкоутримувачем і остаточно виводять її на поверхню.
10. Зав'язують вузол.

При поетапному шві шкірної рани алгоритм дій той самий, але виконується повному обсязі лише з одного боку. Інший край шкірної рани прошивають з використанням аналогічної техніки. Подібне зшивання тканин «з виколом» доцільно використовувати при значному діастазі країв рани.

Для полегшення прошивання міцних, товстих ділянок шкіри рекомендується за рахунок зустрічного руху пінцетом як би насаджувати шкіру на кінець хірургічної голки (рис. 32).

Мал. 32. Зустрічні рухи голки та пінцету при прошиванні краю шкіри.

Слід пам'ятати, що з виконанні вузлового шва краю шкіри можуть завернутися всередину, перешкоджаючи її загоєнню. Тому перед зав'язуванням вузла шкіру фіксують двома хірургічними пінцетами вище та нижче шва так, щоб її краї були вивернуті назовні.

Вкол і викол голки виробляють з відривом 0,5-1 див від краю рани. Поблизу операційного розрізу опір тканин максимально, тому провести тут голку через шкіру дуже важко. При виконанні шва на відстані більше 1,5 см від краю розрізу в шов захоплюється занадто велика кількість тканини, що призведе до гофрування шкіри, порушення кровопостачання і розвитку грубого післяопераційного рубця;

Вкол і викол голки слід виконувати перпендикулярно шару, що зшивається.
Проведення голки паралельно до шкіри призведе до різкого зростання навантаження на голку та її деформації.
Місця вкола та виколу голки повинні бути строго симетричні, інакше буде сформовано нелінійний рубець.

Голку слід фіксувати лише за тіло, оскільки голкотримач легко деформує її кінчик та вушко.

Для закриття чистих поверхневих ран на відкритих ділянках тіла, наприклад на обличчі, слід застосовувати безперервний однорядний інтрадермальний шов Холстедом (рис. 33).

Мал. 33. Безперервний внутрішньошкірний шов Холстед.

При вираженій жирній клітковині підшкірної рекомендується використовувати раніше описаний дворядний шов Холстеда-Золтана.

Техніка виконання безперервного внутрішньошкірного (косметичного) шва по Холстеду

Для правильного накладання внутрішньошкірного шва вкол голки виконують з відривом 1 див від краю розрізу. Голку далі послідовно проводять у товщі дерми, захоплюючи з кожної сторони ділянки однакової довжини так, щоб місце виколу голки з одного боку збігалося з місцем колу з іншого.

Для атравматичного накладання безперервного площинного шва рекомендується відтягувати край шкіри не пінцетом, а невеликим однозубим гачком.

Одночасно потягуючи за кінці нитки у різні боки, зближують краї рани. Початок і кінець нитки зав'язують на марлевій кульці, валику або гудзику для зручності зняття шва.

При ушиванні глибокої рани спочатку безперервним швом зшивають підшкірну клітковину, захоплюючи в кожен стібок таку кількість тканини, яка б відповідала розміру голки та ступеня її кривизни. Шов повинен проходити паралельно поверхні шкіри, а початок вкола і викол стібка з кожного боку слід розташовувати симетрично. Кінці нитки виводять на шкіру, натягують до зближення країв рани та утримують у цьому положенні. Після цього накладають интрадер-мальний шов за правилами, описаними вище. Кінці ниток зав'язують з одного боку на кульці, платівці, валику або гудзику; далі, потягуючи за кінці ниток на іншому кінці рани, домагаються повного зіставлення країв шкіри і фіксують вузол.

У ряді випадків (при післяопераційній рані значної довжини) застосовують безперервний шов із захлестом (по Мультановському).

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Шви накладаються лише на здорові, життєздатні тканини. Тканини з'єднують пошарово.

При цьому стежать за тим, щоб з'єднати однорідні в анатомічному відношенні тканини (м'язи з'єднують з м'язами, фасції з фасції тощо). Шви накладають після повної зупинки кровотечі на чисті рани, вільні не тільки згустків крові, уривків тканин і механічного забруднення, а й від мікробів. Для цього попередньо проводять хірургічну обробку рани.

При накладанні швів ту чи іншу тканину враховують особливості регенерації тканин. Так, при накладанні швів на судини необхідно пам'ятати, що регенерація починається з інтими, тому шви накладають так, щоб зближувалася внутрішня поверхня судини. Навпаки, при накладенні швів на кишечник, рубець, матку зближують зовнішню (серозну) оболонку, яка схильна до сліпчу запалення, що забезпечує швидку і надійну герметичність шва.

При виборі шва враховують також глибину рани, схильність шкіри загортати всередину, ступінь розтягування країв рани, навантаження на шви, стадію перебігу ранового процесу, наявність гнійно-запального ускладнення рани. Крім того, під час накладання швів слід проводити весь комплекс асептико-антисептичних заходів. Необхідно пам'ятати, що кетгут та шовк можуть розсмоктуватися, якщо вони стерильні. В іншому випадку можливі гнійно-запальні ускладнення у вигляді лігатурних нориць і т. д. При накладанні швів слід враховувати такі технічні правила:

• вкол і викол повинні бути однаковою відстані від країв рани;
• накладаючи шви на шкіру, м'язи, швом підхоплюють дно рани, щоб уникнути появи кишень і затіків; вузли зав'язують збоку, а чи не над рановим каналом;
• стежать за тим, щоб краї рани стикалися рівномірно протягом усього;
• зав'язування вузол слід уникати надмірного стягування тканин рани;
• товщина шовного матеріалу та його вид повинні відповідати виду тварини, ступеню натягу країв рани, функції органу.

Залежно від того, які тканини з'єднують шви, їх поділяють на шкірні, м'язові, фасціальні, сухожильні, кишкові тощо.

При накладанні швів переслідують такі цілі:

• захистити тканини рани від мікробного, механічного забруднення та переохолодження;
• створити оптимальні умови для регенерації тканин з урахуванням їх біологічних особливостей;
• прискорити зрощення гранулюючих ран;
• зменшити напругу тканин та зяяння рани;
• сприяти зупинці кровотечі.

При накладанні швів голку вводять перпендикулярно до тканин рани. Після проколу її захоплюють із внутрішньої сторони рани, проводять крізь тканину відповідно до форми рани і виводять назовні з іншого боку. Щоб полегшити накладання швів, тканини країв рани фіксують пінцетом. Якщо тканини пухкі, можна проколоти обидва краї рани, не перехоплюючи голку голкодержателем. При цьому краї рани захоплюють пінцетом окремо або разом.

Якщо ранові поверхні добре кооптують одна з одною, а натяг тканин невеликий, відстані між стібками можна збільшити до 12...15 мм. Зав'язуючи вузли, необхідно враховувати, що через деякий час тканини рани набрянуть, припухнуть, що суттєво погіршить крово- та лімфообіг у них та створить хороші умови для некрозу тканин країв рани, виникнення та розвитку гнійно-запальних ускладнень, розбіжності країв рани.

Класифікація швів

Усі шви поділяються: на безперервні та переривчасті; знімні та незнімні; 1 ... 4-поверхові; первинні (накладають на свіжу рану), вторинні (накладають на гранулюючу рану); тимчасові (провізорні, для тимчасового зближення тканин, утримання тампонів, дренажів тощо). Найчастіше застосовувані шви представлені малюнку.

Види швів: а - вузлуватий; б - шов із валиком; в - горизонтально-петлеподібний; г – восьмиподібний шов Спасокукоцького; д - кушнірський; е – матрацний; ж - шов Ламбера: 1 - вузлуватий; 2 - безперервний; з, і - шов "ялинкою"; до - кисетний; л – шов Садовського-Плахотіна; м - подвійний вузлуватий; н - І-подібний шов; про - шов Альберта; п – шов Шмідена; р - шов Султана (І-подібний)

До безперервним швамвідносяться: кушнірський; шов Реверден; матрацний; шов Садовського-Плахотіна; шов Ламбера (може бути уривчастим); кисетний; "ялинкою"; внутрішньошкірний шов.

До уривчастим швамвідносяться: простий вузлуватий; подвійний вузлуватий; шов із валиком; петлеподібні шви (горизонтально-петлеподібний, вертикально-петлеподібний); П-подібні шви (П-подібний у дублікатуру; П-подібний за Хансом; П-подібні на поліетиленових трубках, на гудзиках, на марлевих валиках, П-подібний з додатковою зведенням); здвоюючий; І-подібний (шов Султана); восьмиподібний (шов Спасокукоцького); багатостібковий шов.

До уривчастих відносяться всі види швів, при яких потрібна окрема нитка для накладання кожного стібка шва. З переривчастих швів найчастіше застосовують вузлуватий, шов з валиками, петлеподібні шви та восьмиподібний. При цьому переривчасті шви можуть бути накладені як ситуаційніабо зменшують напругу (розвантажувальні).

Залежно від виду тканин шов може бути: шкірний, шкірно-м'язовий, фасціальний, судинний, кишковий, сухожильний.

Залежно від виду застосовуваного матеріалу шви поділяються на розсмоктуютьсяі нерозсмоктуються.

Способи з'єднання тканин

Існує два основні способи з'єднання тканин: кривавий та безкровний. При кривавому способітканини з'єднують із використанням шовного матеріалу або скріпок шляхом накладання швів. При безкровному способі краю рани поєднують за допомогою хірургічного клею або липкого пластиру.

Після правильної сполуки тканин швами в рані зменшується небезпека інфікування, ліквідується ранова порожнина, припиняється кровотеча, тканинам забезпечується спокій, що сприятливо впливає на ренераторні процеси.

Глухе з'єднання тканин протипоказано за наявності у рані гнійного запалення, мертвих тканин, сторонніх предметів, механічного забруднення. У таких випадках накладають зближувальні (провізорні), які забезпечують адекватне дренування, а після очищення порожнини рани та грануляції накладають вторинні шви.

Техніка накладання швів

З метою зниження опору тканин шкіри голку вводять вертикально. Потім її захоплюють із внутрішньої сторони рани, проводять крізь тканину відповідно до її форми і виводять назовні з іншого боку. Фіксація краю рани пінцетом полегшує проходження голки крізь тканину та маніпулювання голкою. Якщо рана невелика, а опір тканини незначний, то голкою можна проколоти обидва краї рани, не перехоплюючи її голкоутримувачем. Для цього краї рани фіксують пінцетом окремо або разом.

Щоб забезпечити рівномірний розподіл навантаження на обидва краї рани та їх гарне поєднання, місце вкола та вихідний отвір голки повинні знаходитися на однаковій відстані від краю рани. Відстань від місця вколу до краю рани залежить від характеру тканини і становить приблизно 3...10 мм, а при накладанні швів, що розвантажують, залежно від ситуації - 20 мм і більше. Важливо, щоб голка по обидві сторони рани йшла в одному напрямку і при цьому захоплювала такий об'єм тканини, який би забезпечував хороше поєднання ранових поверхонь і в глибині рани. При недостатньо глибоких проколах з обох боків усередині рани може залишитися порожнина, в якій накопичуватиметься кров або ексудат (випіт), що в кращому разі уповільнить процес загоєння, а в гіршому – створить умови для виникнення септичного ускладнення. Якщо стібки дуже неглибокі і занадто широкі, краї рани завертаються всередину і їх вивертають назовні із застосуванням відповідного шва (по Донаті, вертикально-петлеподібного тощо).

Прорізування нитки відбувається у найбільш віддалених один від одного точках, де тканина зазнає максимального стиску. У зв'язку з цим слід проводити нитку на рівній відстані від країв і стінок рани, а зав'язуючи вузол, - помірно затягувати нитку, не стискаючи тканину. Чим більша площа зіткнення шовного матеріалу з тканинами, тим менший тиск він чинить на них.

При загоєнні рани первинним натягом утворення спайки та епітелізації не відбуваються доти, доки не усунуто вогнище тиску на тканині. Будь-який тиск на нерв позначається виключно несприятливо на його функціональному стані та регенеративних функціях сполучної тканини рани (А. Н. Голіков, 1953, 1961).

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Шви хірургічні застосовують для з'єднання країв ран за допомогою , що розсмоктується (кетгут) або не розсмоктується (шовк, капрон, найлон та ін синтетичні нитки). Розрізняють (див.), накладений відразу після операції або поранення, і вторинний шов, що застосовується на гранулюючу рану. Хірургічні шви, накладені рану, але з стягнуті, називаються провизорными. Їх зав'язують на 3-4 день після накладання за відсутності в рані запального процесу. Відстрочений первинний шов накладають через 2-4 доби після первинної хірургічної обробки. На шкіру накладають знімні шви, які видаляють після загоєння рани. Хірургічні шви з матеріалу, що не розсмоктується, накладені на глибокі тканини, зазвичай залишають у тканинах назавжди.

Мал. 1. Види хірургічних швів: 1 – вузловий;
2 - безперервний; 3 – кисетний; 4 - Z-подібний; 5 – прямий вузол; 6 – подвійний вузол.

Мал. 2. Вдягання нитки в голку.

На вигляд хірургічні шви можуть бути вузловими (рис. 1,1), безперервними (рис. 1,2), кисетними (рис. 1,3), Z-подібними (рис. 1,4) та обвивними. Після накладання швів їх стягують так, щоб краї рани стикалися, і зав'язують прямим (морським) вузлом, що не розпускається (рис. 1,5). Деякі шовні матеріали (капрон, найлон) зав'язують подвійним (рис. 1,6) або потрійним вузлом через те, що вони легко розв'язуються.

Для накладання швів застосовують голкотримачі та вигнуті або прямі голки різної кривизни та перерізу. Нитку втягують у вушко голки зверху (рис. 2). Дедалі ширше застосування отримує механічний шов з допомогою (див.), причому шовним матеріалом служать металеві дужки (переважно танталові).

Рис 3 Зняття шва.

Накласти шви при випадкових різаних, не забруднених ранах шкіри, обличчя, губ, пальців може самостійно працюючий фельдшер. Накладення швів, що супроводжуються хірургічною обробкою рани, робить тільки лікар. Зняття швів нерідко доручають фельдшеру або перев'язувальному. Воно проводиться на 7-10-й день після накладення (в більш ранні терміни - на обличчі, шиї, за відсутності натягу тканин і гарному загоєнні рани, пізніше - у хворих похилого та старечого віку). Після змащування лінії швів спиртовим розчином йоду беруть анатомічним пінцетом один із кінчиків шва і натягують його так, щоб нижче вузла з'явилася не забарвлена ​​йодною настойкою частина нитки (рис. 3). Її перетинають ножицями та потягуванням витягають весь шов. Після вторинного змащування лінії швів спиртовим розчином йоду накладають клеолову пов'язку. Приготування матеріалу для швів - див.

На деяких тканинах та органах застосовуються спеціальні види хірургічних швів – кишковий шов, нервовий шов, див. Хірургічні шви, що з'єднують кістки, див. Остеосинтез.

Шви хірургічні - криваві та безкровні способи з'єднання країв випадкових та операційних ран. Криваві хірургічні шви накладають шляхом проведення шовного матеріалу через тканини. Якщо шовний матеріал після загоєння рани видаляють, то такі хірургічні шви називають знімними, якщо він залишається - занурюваними. Зазвичай знімні хірургічні шви накладають на покриви, а занурювальні на внутрішні органи та тканини.

Хірургічні шви, які повинні скріплювати тканини тільки протягом якогось одного етапу операції, називають тимчасовими, або швами-тримальниками. За термінами накладання хірургічних швів на рани розрізняють первинні хірургічні шви на свіжу рану, первинні відстрочені, ранні та пізні вторинні шви. Відстроченим первинним називають шов, який накладають на рану над закінчення її хірургічної обробки, а протягом перших 5-7 діб (до появи грануляцій). Різновидом відстроченого хірургічного шва є провізорний, при якому нитки проводять через краї рани після закінчення операції, але не затягують доти, доки не з'ясується, що інфекція відсутня. Вторинний шов - це хірургічний шов, накладений на гранулюючу рану без висічення грануляцій (ранній вторинний шов) або після висічення гранулюючого дефекту і рубців, що оточують його (пізній вторинний шов).

Залежно від методів накладання та використовуваних матеріалів розрізняють такі хірургічні шви: некриваві, металеві пластинкові шкірні (по Лістер), металеві дротяні кісткові, м'якими лігатурними нитками (найпоширеніші), механічні металеві скобочні.

Некривавіхірургічні шви - стягування країв рани лейкопластирем або проведення ниток через матерію (фланель), наклеєну вздовж країв рани, рекомендовані головним чином для прискорення загоєння ран (рис. 1). При ранах грудей і живота рекомендують накладати поперек операційних розрізів пластмасові «містки», що має сприяти швидшому загоєнню. Досліджується можливість застосування методів з'єднання країв ран м'яких тканин та кісток за допомогою синтетичного ціанакрилатного клею (Істмен-910, США; Ціакрин, СРСР; Арон-Альфа, Японія).

Мал. 1. Клейова пов'язка зі стягуючими швами на шнурівці.
Мал. 2. Дротові пластинкові шви.
Мал. 3. Вузлові шкірні шви на валиках.
Мал. 4, а і б. Дротяні кісткові шви: а - дві скоби та скріплення дротом; б - затягування дротяного шва.

Металеві дротяніхірургічні шви застосовували вже у першій половині 19 століття (свинцево-шовкові хірургічні шви Н. І. Пирогова; алюмінієві Нейдерфери). Дротові пластинкові хірургічні шви дають можливість зблизити краї навіть за відносно великих дефектів тканини, тому показані при великому натягу країв ран (рис. 2). Щоб зменшити натяг та уникнути прорізування шкірних швів, можна робити їх вузловими, користуючись м'якими лігатурними нитками, які не з'єднують у вузлах, а зав'язують з кожного боку на валиках (рис. 3).

Металеві дротяні кістковіхірургічні шви проводять через отвори, виконані дрилем у кісткових уламках (рис. 4, а), або кістку стягують дротом, або проводять через жолобуваті зарубки (рис. 4, 6). Кінці дроту закручують.

Мал. 5. Положення пензля при користуванні голкоутримувачем: а - кисть у положенні пронації (вкол); б - кисть у положенні супінації (викол); в – атравматична голка.

Мал. 6. Види лігатурних вузлів: а – подвійний хірургічний; б - косий; в - морський, чи прямий.

Для хірургічних швів м'якими лігатурними нитками, а також гнучким металевим дротом користуються хірургічними прямими або зігнутими голками; останніми маніпулюють за допомогою голкоутримувача. Найбільш простий і зручний голкотримач типу Хегар з кремальєрою. У голкоутримувач голку вставляють так, щоб її затиснути на межі середньої та задньої третини (рис. 5).

Голку вколюють в тканину перпендикулярно до поверхні, що прошивається, і просувають, слідуючи її кривизні.

Для щільніших тканин (шкіра) треба користуватися тригранною (ріжучою) вигнутою голкою, для менш щільних (кишки) - круглою (колючою) вигнутою або прямою, якою шиють без голкотримача. Звичайні хірургічні голки з відкритими вушками травмують тканини, оскільки через канал шва простягаються нитки, складені вдвічі. У зв'язку з цим в судинній, очній, косметичній хірургії, в урології користуються атравматичними голками, що відрізняються тим, що кінчик нитки запресовується в просвіт заднього кінця голки (рис. 5). З метою усунення небажаного обертання в голкотримачах круглих зігнутих голок внутрішні поверхні робочих губок голкотримачів стали покривати алмазною крихтою (алмазні голкотримачі). За пропозицією Е. Н. Таубе, частину голки, яку пережимають голкоутримувачем, слід робити не круглою, а овальною.

Хірургічні шви послідовно накладають у напрямку зліва направо або на себе, але не від себе. Найпростішим видом хірургічного шва м'якою ниткою є вузловий (старий термін «вузлуватий») хірургічний шов, при якому кожен стібок накладають окремою ниткою і зав'язують подвійним хірургічним (рис. 6 а) або морським (рис. 6 в), але не косим ( «бабиним», рис.6, б) вузлом. Для зав'язування вузла застосовують різні прийоми (рис. 7 а-е). При довгих чи складних формою ранах шкіри підшкірної клітковини спершу накладають напрямні (ситуаційні) шви: один шов у середині рани, потім ще один-два у місцях найбільшого розбіжності країв і зав'язують їх неодмінно подвійним хірургічним вузлом. Зазвичай шкірні шви накладають із проміжками 1-2 див і знімають в середньому через 7 діб. Піднявши пінцетом вузол, дещо витягують нитку з каналу для того, щоб при витягуванні нитки не протягувати через нього ту її частину, яка знаходилася поза каналом, потім зрізають нитку нижче за вузл (рис. 8) і витягають.

Мал. 7. Прийоми зав'язування вузлів:
а та б - зав'язування першої петлі подвійного хірургічного вузла; нитка проводиться мізинцем правої, руки зліва направо;
в - перша петля подвійного вузла зав'язана;
г - зав'язування другої петлі морського вузла; нитка проводиться III та IV пальцями лівої руки праворуч наліво;
д і е – прийом Мороза: петля на кінці нитки накидається на кінчик наколотої голки і затягується автоматично при виведенні останньої.

Мал. 8. Прийом зняття шкірного вузлового шва.

Апоневротичні та плевром'язові шви слід накладати часто – на відстані 0,5-1 см один від одного. Кінці шовкової нитки відсікають, залишаючи вусики трохи більше 2 мм від вузла. Кінці кетгутової нитки відсікають зазвичай з відривом щонайменше 1 див від вузла, враховуючи можливість ковзання нитки і розпускання вузла (навіть потрійного!). При зшиванні м'язів, перетнутих поперечно до осі їх пучків, щоб уникнути прорізування користуються матрацними, вузловими або U-подібними швами (рис. 9). Як кровоспинні, або обколюючі, можна робити Z-подібні вузлові шви (рис. 10) по Зультану або кисетні (рис. 11).

Мал. 9. U-подібний шов на м'яз, розсічений поперек ходу пучків.
Мал. 10. Z-подібний вузловий шов на кишку за Зультаном.
Мал. 11. Кисетний шов для занурення кукси червоподібного відростка.

Мал. 12. Інструменти ВНИИХАИ та голка (1) для накладання кисетних швів: а - на дванадцятипалу кишку; б – на тонку кишку; в - на сліпу кишку; г – схема проведення прямої голки (1).

Мал. 13. Дужки Мішеля для шкірних швів (а) та магазин-пінцет (б) для накладання дужок.

Перевагою вузлових шкірних швів (рис. 14, а) є те, що, знявши один шов, можна дати вихід рані, що відокремлюється.

Безперервний шов накладається швидше за вузлове, але у разі розриву нитки в одному місці або необхідності частково розкрити рану він розходиться по всій довжині. Безперервні хірургічні шви бувають різних видів: простий (рис. 14, б), обвивний за П. Я. Мультановським (рис. 14, в), матрацний (рис. 14, г), кушнір по Шмідену (рис. 14, д) , внутрішньошкірний косметичний за Холстедом (рис. 14, е) Якщо важко зблизити краї рани (наприклад ребра), їх стягують блоковим поліспастним швом (рис. 15, а). Для зміцнення фасциально-апоневротичного шару його подвоюють (рис. 15 б) або роблять так звану шинельну складку (рис. 15, в). Для зміцнення передньої черевної стінки вважають за краще робити два або навіть три поверхи швів, не рахуючи шва, що накладається на парієтальну очеревину, замість більш складного шва по Мозеру (рис. 16). Для того щоб закрити серозною оболонкою (очеревиною, плеврою) лінію швів, накладених на стінку порожнього органу, над цим першим рядом швів накладають другий - серозосерозний шов, званий инвагинирующим, або занурюючим (відрізняти від занурювального, див. вище).

Мал. 14. Різні види м'яких лігатурних швів: а – лінія правильно накладених вузлових шкірних швів; б - простий безперервний шов та спосіб його зав'язування; в - обвивний безперервний шов Мультановскому; г - безперервний матрацний шов; д - кушнірний шов по Шмідену; е – внутрішньошкірний косметичний шов по Холстеді.

Мал. 15. Шви для зміцнення фасціально-апоневротичних шарів: а – блоковий поліспастний; б - подвоєний; в – шов у вигляді «шинельної складки».

Мал. 16. Шов для зміцнення передньої черевної стінки за Мозером: верхній шов – на шкіру, підшкірну жирову клітковину та м'язи; нижній – на очеревину.

Таким чином, виходить двоповерховий шов. У деяких випадках може знадобитися триповерховий шов.

Механічні занурювальні шви накладають металевими дужками, що набули світового поширення після впровадження в практику апаратів, що зшивають, розроблених у ВНИИХАИ. Мішель (P. Michel) запропонував дужки для знімних шкірних швів (рис. 13).

Для утворення анастомозів порожнистих органів (кишок, кровоносних судин), крім ручних та механічних швів, користуються різними пристроями, призначеними для полегшення техніки операції, забезпечення більшої міцності швів та асептичності. Для операцій на кишечнику запропоновано жом та голка І. Г. Скворцова; для операцій на кровоносних судинах – інструменти Г. М. Шпуга та Н.К. Таланкіна, В. І. Булиніна, В.І. Проніна та Н. В. Добрової, кільця Д. А. Донецького.

також Кишковий шов, Нервовий шов, Остеосинтез, Судинний шов, Сухожильний шов, Хірургічний інструментарій, Шовний матеріал.

7.1. РОЗ'ЄДНАННЯ ТКАНИН

Загальний принцип роз'єднання тканин – сувора пошаровість. Існують розсічення та розшаровування тканин.

Розсічення виробляють різальним інструментом - скальпелем, ножем, ножицями, пилкою. Основним інструментом під час розсічення тканин є скальпель.

Б р ю ш і с т а й к а л ь пе л ь застосовують для виробництва довгих розрізів на горизонтальній або опуклій поверхні тіла, о с т р о к о н е ч ний - для глибоких розрізів і проколів.

Утримування скальпеля як смичка забезпечує руху руки більший розмах, але меншу силу; положення столового ножа дозволяє досягти більшої сили тиску, і значної величини розрізу; у положенні письмового пера його утримують при виконанні невеликих розрізів або виділення анатомічних утворень гострим шляхом. Ампутаційний ніж тримають у кулаку ріжучою кромкою до хірурга.

Всі розрізи виробляють зліва направо (для правшів) та на себе.

Техніка розсічення шкіри та підшкірної жирової клітковини. Напрямок шкірних розрізів вибирають відповідно до місця проекції підлягає операції органа на шкіру. При цьому намагаються, щоб лінія розрізу була (по можливості) паралельна до видимих ​​складок шкіри, які, у свою чергу, відповідають лініям натягу Лангера. При розрізах, перпендикулярних до ліній Лангера, краї рани зяяють, що зручно при лікуванні гнійних захворювань. Однак при таких розрізах з'єднання країв рани та їх зрощення відбуваються гірше. Подібні розрізи області суглобів можуть викликати шкірну контрактуру. Розрізи в ділянці суглобів повинні бути паралельні площині згинання.

Розтягуючи та фіксуючи великим та вказівним пальцями лівої руки шкіру по обидва боки від лінії наміченого розрізу, що оперує обережно вколює скальпель під кутом 90? у шкіру, після чого, нахиливши його під кутом 45?, плавно веде до кінця лінії розрізу. При закінченні розрізу скальпель знову переводить у положення,

перпендикулярна шкіра. Цей прийом необхідний для того, щоб глибина розрізу була однакова протягом рани.

Техніка розсічення фасцій та апоневрозу. Після розрізу шкіри з підшкірною жировою клітковиною, що оперує разом з асистентом, піднімає двома хірургічними пінцетами фасцію, надсікає її і вводить в розріз фасції жолобуватий зонд. Проводячи скальпель лезом догори по жолобку зонда, розсікають фасцію на протязі розрізу шкіри.

Техніка розсічення та роз'єднання м'язів. М'яз або розшаровують уздовж волокон, або розсікають. При розшаровуванні спочатку розсікають скальпелем перимизій, а потім за допомогою двох складених пінцетів або двох зондів Кохера розсувають м'язи у сторони, вводячи в рану пластинчасті гачки Фарабефа. У деяких випадках доводиться перетинати м'язові волокна та у поперечному напрямку. Іноді перед перетином м'яз затискають двома кровоспинними затискачами і між ними розсікають. Краї перетнутого м'яза обшивають обвивним кетгутовим швом з метою гемостазу. Необхідно мати на увазі, що через скорочувальну здатність пересічені м'язи розходяться на досить значну відстань.

Техніка розсічення парієтальної очеревини. Парієтальний листок очеревини, надсічений між двома пінцетами, розрізають протягом усієї довжини шкірної рани ножицями Ріхтера, піднявши його на введених у порожнину очеревини вказівному та середньому пальцях лівої руки хірурга. Краї очеревинного розрізу фіксують до марлевих серветок затискачами Микулича.

7.2. З'ЄДНАННЯ ТКАНИН

Сполуку тканин виконують як завершальний етап оперативного втручання або при хірургічній обробці рани. При цьому слід пам'ятати:

Краї рани неприпустимо зшивати під натягом, шви мають лише утримувати зближені краї тканин;

Сторонні тіла (лігатури) на тривалий час залишати в рані не слід, оскільки вони перешкоджають її нормальному загоєнню;

Для з'єднання тканин використовують лише спеціальні інструменти, застосовувати для цього інші інструменти неприпустимо.

7.2.1. Види шовного матеріалу та голок

При з'єднанні тканини користуються спеціальними нитками, зарядженими в хірургічні голки, які фіксують в голкотримачах. Спосіб заряджання нитки в голку та правила утримання голок див. у розділі 3.

Види хірургічних голок

Ріжучі (тригранні):

■ товсті (гінекологічні);

■ тонкі (хірургічні);

Вигнуті (кривизною 120?):

■ очні;

■ для зшивання шкіри.

Колючі (круглі):

Прямі:

Вигнуті (кривизною 180?):

■ тонкі (судинні);

■ середньої товщини (кишкові);

■ товсті (обколюючі).

Плоскі (печінкові):

Прямі, напіввигнуті, вигнуті.

Атравматичні:

Прямі, вигнуті.

Мікрохірургічні.

Шовний матеріал, що використовується в хірургії, може бути класифікований за кількома ознаками:

За ступенем розсмоктування - розсмоктується, умовно розсмоктується і не розсмоктується;

за товщиною;

За будовою.

Найбільш старий шовний матеріал, що розсмоктується, - кетгут - виготовлявся з підслизової основи тонкої кишки дрібної рогатої худоби. Залежно від методики обробки терміни його повного розсмоктування становлять від 1 тижня до 1-1,5 міс. У другій половині ХХ століття були отримані синтетичні шовні нитки, що розсмоктуються, першими з них були десон і вікрил.

До матеріалів, що умовно розсмоктуються, відносяться шовк і капрон.

До групи ниток, що не розсмоктуються, відносяться кінський волосся, дріт (сталевий, ніхромовий та ін), різні синтетичні матеріали.

Кетгут випускається 9 номерів: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Хірургічний шовк випускається 12 номерів: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; товщина? 1 - 0,1 мм, кожен наступний номер товщий за попередній на 0,1 мм.

За своєю будовою шовний матеріал можна розділити на дві групи: мононитки (як єдиного волокна); комплексні нитки, які, у свою чергу, поділяються на три групи - плетені, кручені та нитки з покриттям.

Серед нових видів шовного матеріалу слід відзначити антибактеріальний шовний матеріал (капроген, капроаг, капромед та ін), а також нитки, здатні стимулювати процеси загоєння ран – римін, біофіл. Ці групи шовного матеріалу проходять етап становлення і поки що недостатньо широко застосовуються в хірургічній практиці.

Всі види шовного матеріалу надходять у хірургічні відділенняу двох видах: стерильні (в ампулах); нестерильні (у мотках).

Хірургічні голки та нитки повинні підбиратися строго диференційовано. У цьому слід враховувати, яку тканину накладається шов, який вид шва застосовується і яким завданням служить шов. Розмір та діаметр голки повинні завжди відповідати товщині шовної нитки.

Атравматичні шовні матеріали - одноразовий комплекс голка + нитка, що виготовляється у заводських умовах. Відмінною рисою такого шовного матеріалу є те, що за голкою простягається одинарна нитка приблизно дорівнює діаметру голки, а не подвійна, як при класичному накладенні швів. У цих умовах нитка практично повністю закриває собою дефект у тканинах після проходження голки, що дозволяє використовувати атравматичний шовний матеріал при операціях на судинах, а також у косметичній хірургії.

7.2.2. Види швів та вузлів

У хірургії застосовують три види вузлів: простий (жіночий), морський, хірургічний (рис. 7.1).

Зав'язуючи вузли, необхідно тримати кінці ниток натягнутими, так як при їхньому розслабленні вузол може розпуститися і буде

Мал. 7.1.Техніка в'язання «морського» (а) та хірургічного (б) вузлів: 1-6 – послідовні моменти в'язання вузлів

неміцним. Маніпуляції виробляються великими та вказівними пальцями обох рук. При зав'язуванні простого вузла розрізняють 8 моментів. Для зав'язування морського вузла спочатку повторюють перші 5 моментів, а другий вузол зав'язують так, щоб хід його витка був спрямований у протилежний першому витку сторону. Зав'язування хірургічного вузла вимагає подвійного перехльостування нитки в перший момент і зав'язування зустрічного другого витка на кшталт морського вузла.

7.2.3. Техніка накладання швів

Розрізняють вузловий, безперервний обвивний, безперервний обертовий, безперервний матрацний, П-подібний, кисетний, Z-подібний шви.

Накладання вузлового шва виробляють при зшиванні шкіри та підшкірної клітковини, апоневрозів широких м'язів. Перший вкол голки виробляють з поверхневого боку тканини, після чого викол

і другий вкол з внутрішньої сторони другої кромки, що зшивається. При цьому відстань першого вкола і другого вкола від кромки тканин, що зшиваються, повинна бути рівною. Після накладання шва нитки зав'язують одним із вузлів. При накладанні вузлового шва можливою помилкою є розбіжність кромок тканин, що зшиваються, і їх підгортання. Відбувається це внаслідок неоднакової відстані між вколом голки і виколом від кромок, що зшиваються, і що відбувається через це наповзання тканин один на одного при затягуванні вузла.

Накладання безперервного обвивного шва виробляють при зшиванні фасцій, апоневрозів, серозних оболонок (очеревини, плеври) (рис. 7.2). Техніка полягає у наступному. У краю рани накладають вузловий шов таким чином, щоб один кінець нитки був набагато довшим за інший. Потім голкою, заправленою довгим кінцем нитки, безперервно прошивають тканини стібок до стібка протягом усього. Відстань між стібками має дорівнювати 0,5-0,7 см. При останньому прошиванні нитка до кінця не витягується, а використовується для зав'язування останнього вузла з робочим кінцем лігатури.

аб Мал. 7.2.Техніка накладання безперервного обвивного шва на очеревину: а - початок ушивання очеревини; б - завершення шва

Накладання безперервного матрацного шва. Одним з різновидів безперервного шва є матрацний шов. Техніка його накладання, на відміну від обвивного шва, полягає в тому, що перед затягуванням кожного стібка робочий кінець нитки пропускають у петлю, утворену кожним попереднім витком шва. Решта маніпуляції з ниткою аналогічні таким з обвивним швом.

Накладання безперервного шва, що обертає (Шмідена) використовується як один з етапів накладання міжкишкового анастомозу (рис. 7.3). Техніка накладання шва Шмідена подібна до техніки безперервного обвивного шва. Відмінність полягає в тому, що вкол голки виробляють у всіх випадках з внутрішньої поверхні кромок, що зшиваються.

Накладення П-подібного шва використовується при зшиванні м'язів, сухожиль, апоневрозів (див. рис. 7.3). Техніка полягає в наступному: здійснюють вкол голки з поверхні одного краю рани, потім вкол з глибини, а викол на поверхні іншої сторони, що з'єднується. Відступивши 0,4-0,6 см, з цього боку роблять такий самий стібок у зворотному напрямку. При зав'язуванні кінців нитки шов має П-подібну форму.

аб Мал. 7.3.Техніка накладання шва Шмідена (а) та П-подібного шва (б)

Мал. 7.4.Техніка накладання кисетного (а) та Z-подібного (б) швів

Накладення кисетного шва. Навколо ранового отвору або органу, що видаляється, по всьому його колу накладають сіро-серозний або серозно-м'язовий шов таким чином, щоб останній викол голки відповідав місцю самого першого вколу. Обидва кінці нитки при затягуванні збирають стінку органу, що зшивається як би в кисет. Зверху затягнутого кисетного шва накладають Z-подібний шов (рис. 7.4).

7.2.4. Техніка зшивання м'яких тканин

Зашивання рани шлунка, тонкої та товстої кишки виробляють кишковим швому напрямку, поперечному осі органу. При цьому на шлунку та тонкій кишці накладають дворядні, а на товстій кишці – трирядні шви. Перший ряд швів (наскрізний, безперервний обертовий) накладають через усю товщину стінки органу кетгутом відповідного розміру на круглій голці. Другий та третій ряди швів (серозно-м'язовий, сіро-серозний, вузловий або безперервний) накладають шовковою ниткою на круглій голці. При невеликих ранових дефектах можуть бути застосовані кисетний та над ним Z-подібний шов.

Зшивання парієтальної очеревини здійснюють кетгутом (? 4) на круглій голці безперервним обвивним швом.

Зшивання м'язаздійснюють кетгутом (? 4, 5) П-подібними швами.

Зшивання фасцій та апоневрозів виробляють шовкову нитку (? 1, 2), зарядженою в круглу голку. Накладають окремі вузлові, П-подібні чи безперервні шви. Прошиваючи, необхідно стежити за тим, щоб відстань між уколом з одного боку та виколом з іншого була рівною. Відстань між окремими вузловими швами або стібками П-подібного та безперервного шва має бути не більше 5 мм. Шви затягують морським чи хірургічним вузлом.

Зшивання шкіриздійснюють шовковою або капроновою ниткою (? 4, 5, 6), зарядженої в ріжучу голку кривизною 120?. Зшивання виробляють окремими вузловими швами. Техніка полягає у наступному (рис. 7.5). За допомогою зубчасто-лапчастого або хірургічного пінцета утримують краї шкіри, що почергово зшиваються. Здійснюють вкол голки із зовнішнього боку однієї з кромок, що зшиваються, викол з її внутрішньої сторони. Потім захоплюють пінцетом протилежний край шкіри, виконують вкол із внутрішньої поверхні шкірного клаптя і викол на його зовнішній поверхні. При цьому необхідно

Мал. 7.5.Накладання вузлових швів на шкіру: а – правильне; б - неправильне

стежити за тим, щоб відстань між вколом з одного боку і виколом з протилежної по відношенню до країв країв, що зшиваються, була однаковою. Затягують простий або морський вузол таким чином, щоб він знаходився збоку від країв розрізу, що з'єднуються. При накладенні шкірних швів слід дотримуватись таких правил: мінімізувати травматизацію тканин; обов'язково проводити роздільне прошивання країв рани.

Для накладання кутового адаптивного шва необхідно суворо дотримуватись техніки його виконання (рис. 7.6). Кутовий шов застосовується у випадках, коли дві трикутні ділянки шкіри необхідно з'єднати з поздовжнім краєм рани (рана Т-подібної форми), а також якщо невелика рана має трикутну форму.

За потреби досягнення високого ступеня косметичності використовують внутрішньошкірні шви (рис. 7.7). За наявності поверхневих ран виконують накладення однорядного шва, а за наявності глибоких ран – дворядного.

При накладанні безперервного однорядного шва нитку проводять в товщі дерми. Накладання починають прошиванням шкіри на відстані 1 см від одного з кутів рани. Далі шиють паралельно шкірній поверхні на однаковій висоті, захоплюючи з обох боків однаковий шар тканини. Закінчивши накладання шва, обидва кінці лігатури розтягують у протилежні сторони, проводячи повну адаптацію країв рани. Кінці нитки фіксують до шкіри пластиром, або вузловими шкірними швами.

При накладанні дворядного безперервного шва глибша лігатура проходить у підшкірній жировій клітковині, а друга, більш поверхнева - у дермі. Повна адаптація країв рани

Мал. 7.6.Техніка накладання адаптивного кутового шва (з: Золтан Я., 1974)

Мал. 7.7.Закриття поверхневих (1) та глибоких (2) шкірних ран одно- та дворядними швами (з: Золтан Я., 1974)

досягають розтягуванням у протилежні сторони обох лігатур одночасно. Кінці поверхневої та глибокої лігатур пов'язують по кутах ушитої рани.

Зняття шкірних швів здійснюється за допомогою пінцету та гострих ножиць (рис. 7.8). Захопивши вузол або одну з вільних ниток пінцетом, легким потягуванням дещо виводять підшкірну частину нитки над шкірою і, підводячи гостру браншу ножиць під нитку, перетинають її у поверхні шкіри (див. рис. 7.8), після чого нитку легко видаляють.

Мал. 7.8.Техніка зняття вузлового шкірного шва

Безперервний шов знімають потягуванням за вузол пов'язаних поверхневої та глибокої лігатур з подальшим їх одночасним перетином та витягуванням з протилежного боку (рис. 7.9).

Мал. 7.9.Техніка зняття дворядного безперервного шва (з: Золтан Я., 1974)

7.3. Зупинка кровотечі

Під кровотечею розуміють вихід крові межі судинного русла. Кровотеча може бути зовнішньою (кров спливає в зовнішнє середовище) і внутрішнім (кров спливає в серозні порожнини, м'які тканини, просвіт порожнистих органів). Виділяють також артеріальні, венозні, капілярні та змішані кровотечі. Кровотечі, що виникають в результаті прямої дії травмуючого агента, називаються первинними, кровотечі, що розвиваються внаслідок зісковзування лігатури, некрозу судинної стінки, пролежнів від сторонніх тіл - вторинними. З метою тимчасової зупинки кровотечі застосовують пальцеве притискання судини, накладення пов'язки, що давить, або джгута. До методів остаточної зупинки кровотечі відносяться накладення кровоспинного затиску з подальшим лігуванням судини в рані, її електрокоагуляція, перев'язка судини протягом.

Техніка лігування кровоносної судини у рані. Практично за будь-якої операції хірург змушений при розсіченні тканин розтинати і кровоносні судини невеликого калібру по ходу розрізу. Кровотеча в даному випадку (особливо з дрібних судин) може зупинитися самостійно, що пов'язано з розвитком судинного спазму і тромбозу розсічених кінців судини, проте надійного гемостазу можна домогтися перев'язуванням судини лігатурою після захоплення його затискачем. Положення кровоспинного затиску в руці має бути наступним: нігтьова фаланга великого пальця в одному кільці, дистальна фаланга IV або III пальця в іншому, вказівний палець на затиску. Після розтину тканин хірург або асистент накладає кровоспинні затискачі на судини обов'язково в перпендикулярному напрямку до тканин, причому необхідно захоплювати затискачем по можливості менший об'єм оточуючих тканин. Косе захоплення місця, що кровоточить, затискачем неправильно, так як при цьому береться багато навколишньої тканини, а перев'язка її великої ділянки може вести до некрозу, що перешкоджає первинному загоєнню рани. Після захоплення судини, що кровоточить, хірург під затискач підводить лігатуру, асистент піднімає кінчик затиску догори так, щоб лігатура лягла під нього, в іншому випадку вона затягнеться на кінчику затиску. Після закладу лігатури хірург зав'язує перший вузол, краще за хірургічний, стежачи за тим, щоб вузол не був затягнутий на інструменті. У той час, коли хірург затягує вузол, помічник плавно

знімає затискач, а оператор, переконавшись, що лігатура не зісковзує, накладає другий вузол. Помічник коротко (до 5 мм) обрізає кінці нитки. Для лігування кровоносних судин використовують шовкові, капронові та лавсанові нитки. Кетгутові нитки через можливість розвитку вторинних кровотеч краще не використовувати. При використанні шовку достатньо подвійного вузла, при застосуванні капрону та лавсану необхідно зав'язувати потрійний вузол.

При лігуванні кровоносних судин у рані руху рук оперуючого мають бути плавними. Необхідно вміти накладати та знімати затискач однією правою або лівою рукою в рівній мірі.

Електрокоагуляція кровоносної судини у рані. У ряді випадків, наприклад при видаленні злоякісних пухлин, операціях на мозку, мікрохірургії, а також з метою скорочення часу операції, застосовують електрокоагуляцію судини в рані. Для цього необхідно мати апарат для діатермокоагуляції. Будь-яка його модель має силовий трансформатор, генератор струму високої частоти, педаль управління, екрановані дроти, що закінчуються електродами. Можливе застосування як моноактивної, і біактивної коагуляції. У першому випадку один із електродів (пасивний) у вигляді пластини фіксується до хворого, а другий електрод є активним - робітником. У режимі біактивної коагуляції використовують спеціальні електроди-пінцети, бранші яких є активним і пасивним електродом. Принцип роботи апарату полягає у перетворенні електричної енергіїтеплову при замиканні ланцюга приладу в місці контакту активного електрода з тканинами. Тепловий ефект насамперед виникає у крові (утворюється тромб), та був поширюється у стінці судини зсередини назовні, викликаючи коагуляцію білка.

В обох режимах коагуляції можна безпосередньо торкатися судин, що кровоточать електродами, проте цей прийом зручніше при застосуванні біактивної коагуляції. При використанні режиму моноактивної коагуляції судини краще перетиснути кровоспинними затискачами, а потім торкатися затискачів електродами, стежачи за тим, щоб затискач не стикався з іншими тканинами, щоб уникнути їх опіку.

Техніка перев'язки магістральної кровоносної судини протягом. Показаннями до перев'язки судин протягом є неможливість накладання кровоспинних затискачів з подальшим лігуванням у межах рани; необхідність попередньої

перев'язки перед деякими операціями (ампутація, резекція щелепи, резекція язика).

Перев'язку здійснюють під наркозом або місцевим знеболенням. Розрізи, як правило, проводять за проекційними лініями судин. Крім розрізів по проекції, для оголення деяких судин застосовують манівці, проводячи розрізи на деякій відстані від проекційних ліній через піхви поруч розташованих м'язів.

Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції області. Потім необхідно, відтягнувши м'яз пластинчастим гачком, розкрити по жолобу зонду стінку піхви судинно-нервового пучка. Ізолювання артерії виробляють тупим шляхом. Тримаючи у правій руці жолобуватий зонд, а лівої пінцет, оперуючий захоплює пінцетом околососудистую фасцію (але з артерію!) з одного із сторін і, обережно погладжуючи кінцем зонда вздовж судини, ізолює його. Таким же прийомом проводиться оголення артерії та з іншого боку протягом 1-2 см. Ізолювати судину на більшому протязі не слід, щоб не порушити кровопостачання стінки судини. Шовкову чи капронову лігатуру підводять під артерію на лігатурній голці Дешана чи Купера. При перев'язці великих артерій голку підводять з того боку, з якої знаходиться супутня вена (між артерією та веною), інакше вона може бути пошкоджена кінцем голки. Лігатуру на великих артеріях міцно затягують подвійним хірургічним чи морським вузлом. При перев'язці та перетині великих артеріальних стволів на центральний кінець судини накладають дві лігатури, причому дистальну – прошивну, на периферичний – одну лігатуру.

7.4. СУДИННИЙ ШОВ

Судинний шов є одним із способів остаточної зупинки кровотечі, так і одним з оперативних втручань на судинах.

Техніка циркулярного судинного шва по Карелю (Мал. 7.10). При ушкодженнях артерій нині накладення судинного шва є операцією вибору.

Техніка виконання цього втручання способом Карреля наступна. На обидва кінці ізольованих на невеликому протязі відрізків судини накладають судинні затискачі. Для накладання

Мал. 7.10.Судинний шов по Карелю:

а - накладання швів-трималень; б - накладання обвивного шва

шва використовують круглі колючі атравматичні голки. По периметру судини накладають три фіксаційні шви на рівній відстані один від одного. Помічник за два сусідніх шва-тримачки розтягує стінку судини, надаючи їй лінійну форму. Потім частими (з відривом 1 мм друг від друга) стібками безперервного шва з'єднують стінки відрізків судини між тримачками. Початок шовної нитки пов'язують з 1-ї тримачем, кінець - з 2-ї. Таким же чином, послідовно розтягуючи стінку судини між 2-ю і 3-ю тримачем, 3-ю і 1-ю тримачем, накладають шов по всьому колу судини.

Після закінчення шва знімають судинні затискачі: на артеріях спочатку з периферичного, потім із центрального відрізка, на венах навпаки.

При просочуванні крові по лінії шва місце кровотечі притискають тампоном, змоченим гарячим фізіологічним розчином, або це місце накладають додаткові вузлові шви.

Мікрохірургічний судинний шов. Виконання мікросудинного шва потребує операційного мікроскопа або хірургічної лупи, мікрохірургічного шовного матеріалу умовного номера 8/0-10/0, мікрохірургічного інструментарію. Умовами для вдалого накладання мікросудинного шва є хороша візуалізація кінців судини, ретельний гемостаз, захоплення судинної стінки інструментами тільки за адвентиційну оболонку, зіставлення кінців судини без натягу, висічення адвентиції на кінцях судини для запобігання потраплянню її в просвіт.

Для зшивання судини діаметром 1 мм потрібно 7-8 вузлових швів. Попередньо накладають два шви-трималки. Шви спочатку накладають на передню стінку анастомозу, а потім ротують посудину за допомогою тримок і ушивають задню стінку. Можна користуватися прийомом, коли після зав'язування вузла один з кінців нитки відсікають, а другий використовують як тримку для ротації стінки судини. При зшиванні дрібних вен потрібно більше швів, так як гарантією успіху венозного шва є точне зіставлення відрізків судини, що зшиваються. Для зав'язування вузлів користуються аподактильною технікою, коли один з кінців нитки з допомогою пінцета обводиться навколо губок голкотримача, а другий захоплюється губками голкодержателя. При зісковзуванні першої нитки формується вузол. Якщо першим кінцем нитки губки обвести двічі, вийде хірургічний вузол. Після накладання мікрохірургічного судинного шва першим знімають затискач з дистального кінця судини при шві артерії та з проксимального - при шві вени.

7.5. ВЕНЕСЕКЦІЯ

Показання:необхідність тривалих внутрішньовенних інфузій чи неможливість виконати катетеризацію магістральних вен, і навіть при пункції поверхневих вен.

Положення хворого на операційному столі: лежачи на спині; якщо венесекція проводиться на верхній кінцівці, кінцівку слід відвести під прямим кутом на приставному столику.

Техніка венесекції (рис. 7.11) . Під місцевою анестезією 0,25% розчином новокаїну роблять розріз у проекції відповідної вени завдовжки 1,5-2 см. Відень оголюють всю довжину розрізу. Використовуючи складені затискачі або пінцети, вену ізолюють від навколишніх тканин та підводять під неї дві лігатури, які розводять у протилежні кути рани. У дистальному кутку рани вену перев'язують. Потім дистальну лігатуру вену піднімають і надсікають на 1/2 діаметра. Розріз виконують косо по відношенню до осі вени. У розріз вводять поліетиленовий катетер. Його проводять на глибину 1,5-2 см. На катетері зав'язують проксимальну лігатуру. Кінці лігатур відсікають. На шкіру накладають шви. Катетер фіксують до шкіри пластиром, зверху накладають асептичну пов'язку.

Після введення катетера у вену промивають його новокаїном і ставлять гепаринову заглушку.

Мал. 7.11.Етапи проведення венесекції

7.6. ШОВ НЕРВА

Для відновлення анатомічної цілісності нерва застосовують накладення на зовнішню оболонку (епіневрій) і на оболонки кожного з пучків (периневрій) окремих вузлових швів. З цією метою необхідно користуватись атравматичними (при накладенні епіневрального шва) або мікрохірургічними (при накладенні периневрального шва) круглими голками.

Доцільно при зшиванні нерва використовувати оптичне збільшенняза допомогою біфокальної лупи або операційного мікроскопа. Техніка полягає у наступному (рис. 7.12). Мобілізовані

і зіставлені кінці пересіченого нерва прошивають по колу за оболонки кожного з кінців, що зшиваються, окремими вузловими швами. Після накладання всіх швів вони почергово зав'язуються морським або хірургічним вузлом таким чином, щоб залишався діастаз 1-2 мм між зшивання проксимальним і дистальним кінцями нерва. Кількість швів має бути пропорційно товщині нервового стовбура, що зшивається.

Мікрохірургічний шов нерва дозволяє значно покращити результати цієї операції. Для зшивання використовуються операційний мікроскоп із робочим 25-40-кратним збільшенням та шовний матеріал умовним номером 10/0-11/0.

За розташуванням шовної нитки виділяють периневральний шов (коли голка і нитка проходять через периневрій окремих пучків), міжпучковий шов (коли нитка захоплює сполучну тканину між сусідніми пучками нерва і зближує два сусідні пучки), епіневральний шов (коли нитку) захоплює. Епіневральні шви зміцнюють шов нерва, але можуть бути використані самостійно для зшивання дрібних нервів. Найбільш обґрунтованим є вузловий шов нерва (техніка вузлового шва описана у розділі мікрохірургії судин). Найчастіше накладають трохи більше шва на пучок. Іноді з'єднують лише найбільші пучки, за рахунок чого зіставляються дрібніші.