Кишковий шов- Збірне поняття, що передбачає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю технічних прийомів та біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.
Виділяють 4 шари стінки тонкої кишки (глава I.2., рис. 9): слизовий, підслизовий, м'язовий та серозний. Також у хірургії враховують футлярнийпринцип будови кишкової трубки, згідно з яким розрізняють зовнішній (серозна та м'язова оболонки) та внутрішній (підслизова та слизова оболонки) футляри, рухливі один щодо одного при розсіченні стінки кишки.
Класифікація кишкових швів:
I. За механізмом формування:
1) механічні;
2) ручні: а) крайові; б) прикрій; в) комбіновані.
ІІ. За способом:
1) вузлові: а) вертикальні; б) горизонтальні.
2) безперервні: а) площинні; б) об'ємні.
III.За кількістю оболонок стінок порожнього органу, захоплених у шов:
1) однофутлярні: а) сіро – серозні; б) серозно – м'язові.
2) двофутлярні: а) серозно-м'язово-підслизові, б) наскрізні.
IV.В залежності від положення країв рани:
1) інвертовані;
2) евертовані.
V. Залежно кількості рядів:
1) однорядні;
2) дворядні;
3) багаторядні.
VI. Щодо вузла до просвіту органу:
1) кишкові шви із вузликами на серозній оболонці;
2) кишкові шви з вузликами з боку слизової оболонки.
Захоплення шов серозної оболонки, тобто. вісцеральної очеревини, забезпечує герметичністькишкового шва. Зшиті серозні оболонки через 12-14 годин міцно склеюються, а через 24-48 годин міцно зростаються.
Для забезпечення еластичності та фортецібудь-якого кишкового шва необхідне захоплення в шов товстого шару гладкої мускулатури м'язового шару.
Підслизовий шар є найщільнішою структурою, каркасом кишкової стінки. Очевидною є необхідність участі підслизового шару в будь-якому кишковому шві, забезпечуючи його механічну міцність та васкуляризацію.
Слизова оболонка є внутрішнім, "брудним" шаром кишкової стінки. Ретельне зіставлення слизових оболонок під час накладання кишкового шва визначає біологічний герметизмшва (непроникність для мікроорганізмів) і хорошу загоєння анастомозу без утворення грубого рубця. Ризик проникнення мікроорганізмів із порожнини кишки в товщу кишкової стінки по ходу лінії шва і далі в черевну порожнину збільшується, якщо шов проходить крізь слизову оболонку. Тому шов без проколювання слизової оболонки знижує ризик післяопераційної неспроможності кишкового шва та розвитку перитоніту.
Властивості сучасного кишкового шва:герметизм, міцність, гемостатичність (але без значного порушення кровопостачання лінії шва), асептичність, прецизійність (чітка адаптація однойменних шарів), загоєння рани кишки первинним натягом, функціональна повноцінність зони з'єднання тканин стінок кишок (без звуження просвіту кишкової трубки).
Зупинимося на основних видах кишкових швів, що використовуються тією чи іншою мірою в сучасній хірургічній практиці.
Дворядні ручні кишкові шви.Традиційно застосовується дворядний шов Альберта(Рис. 15). Внутрішній ряд - крайовий наскрізний "брудний" шов. Він може накладатися через край усіх шарів кишкової стінки наскрізним безперервним обвивним (кушнірним) швом(рис. 16) з відстанню між швами та від краю кишки приблизно 4-6 мм. Хід голки – серозно-м'язова-підслизова-слизова оболонки з одного боку, слизова-підслизова-м'язова-серозна оболонки з іншого боку. Крім цього, внутрішній ряд може зшиватися наскрізними вузловими. швами Жобера(Рис. 15). При формуванні внутрішнього ряду швів для більш ретельного зіставлення тканин слизова оболонка повертає пінцетом.
Зовнішній ряд – прикрай «чистий» вузловий серозно-м'язовий шов Ламбера(Рис. 15). Застосовується для герметизації внутрішнього "брудного" ряду. Накладається переважно вузловим способом з відстанню між швами 6-7 мм та від внутрішнього шва приблизно 4-5 мм. Хід голки – серозна-серозна оболонки з одного боку дефекту кишкової стінки, серозна-м'язова-серозна оболонки – з іншого.
| |
| |
Мал. 15. Дворядний наскрізний шов Альберта:
1- наскрізний вузловий шов Жобера, 2- серозно-м'язовий шов Ламбера
З дворядних швів із наскрізним внутрішнім рядом застосовується безперервний обертовий шов Шмідена(Рис. 16). Відмінність від шва Альберта в тому, що при накладенні внутрішнього ряду через особливий перебіг голки слизова оболонка самостійно повертається в просвіт кишки. Хід голки – слизова оболонка з одного боку, слизова оболонка – з іншого.
Недоліки дворядного наскрізного шва:
ü значна запальна реакція по ходу шва з небезпекою рубцювання анастомозу;
ü повільне загоєння;
ü ймовірність значного інфікування лінії шва і навіть черевної порожнини, аж до неспроможності шва та післяопераційного перитоніту.
Мал. 16. Наскрізні безперервні шви:
ліворуч - обвивний, праворуч - шов Шмідена
Однорядні ручні кишкові швинакладаються без захоплення в шов слизової оболонки кишки, тобто є непроникними серозно-м'язово-підслизовими. Виконувати ці шви слід акуратно, затягувати нитку досить міцно, голку проводити між підслизовим шаром і слизовою оболонкою, зіставляти однорідні тканини, дотримуючись принципу прецизійності. Відстань від вколу до краю кишки має становити 5-8 мм, відстань між стібками вузлового шва – приблизно 4-5 мм, безперервного – 5-7 мм.
Відсутність проколу голкою слизової оболонки та інтерпозиції тканин між швами є головною основною з переваг цього виду кишкових швів перед наскрізними.
Переваги однорядного серозно-м'язово-підслизового шва :
ü велика міцність;
ü надійний герметизм та гемостаз;
ü прецизійність;
ü попередження грубого рубцювання і звуження зони тканин, що зшиваються;
ü запобігання інфікуванню лінії шва та черевної порожнини;
ü швидке загоєння без значного порушення кровопостачання у шві;
ü відносна швидкість виконання.
Шов Пирогова(Рис. 17). Вузловий шов із зав'язуванням вузлів із боку серозної оболонки. Хід голки – серозна-м'язова-підслизова оболонки з одного боку, підслизова-м'язова-серозна оболонки з іншого.
Мал. 17. Вузловий непроникний шов Пирогова
Внутрішньовузликовий шов Матешука(Рис. 18). Вузловий шов із зав'язуванням вузлів із боку просвіту кишки. Нитки при цьому зрізаються після накладання наступного шва. Хід голки – підслизова-м'язова-серозна оболонки з одного боку, серозна-м'язова-підслизова оболонки з іншого. Цей шов необхідний, якщо користуватися матеріалом, що не розсмоктується, за відсутності розсмоктуються ниток.
Мал. 18. Внутрішньовузликовий непроникний шов Матешука
Цікавим є спосіб однорядного вузлового кишкового шва (патент UA 2254822 З 1 від 27.06.2005 р.), запропонованого Нікітіним Н.А. та співавторами (рис. 19).
Мал. 19. Схема однорядного вузлового серозно-м'язово-підслизового
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ
БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ І ТОПОГРАФІЧНОЇ АНАТОМІЇ
В.Ф. Вартанян, Є.В. Крижова кишкові шви
УДК 616.34-089.84 (075.8)
ББК 54.133 я 73
Затверджено Науково-методичною радою університету як методичні рекомендації 27.04.2005 р., протокол № 7
Рецензент зав. 2-й каф. хірургічних захворювань, д-р мед. наук, проф. С.І. Третяк
Вартанян, Ст Ф.
У 18 Кишкові шви: метод. річкою. / В. Ф. Вартанян, Є. В. Крижова. - Мн.: БДМУ, 2005. - 10 с.
Відображено загальні принципита способи накладання основних кишкових швів, що використовуються у практичній хірургії
Видання призначене для студентів усіх факультетів.
УДК 616.34-089.84 (075.8)
ББК 54.133 я 73
© Оформлення. Білоруський державний
медичний університет, 2005
Мета цього видання - відобразити загальні принципи та способи накладання основних кишкових швів, що використовуються у практичній хірургії. Призначено для студентів 3–4 курси лікувального, педіатричного, медико-профілактичного, військово-медичного факультетів та медичного факультету іноземних учнів.
Кишковий шов– це спосіб з'єднання кишкової стінки. Він застосовується при операціях на порожнистих органах травної трубки: стравохід, шлунок, кишечник, жовчний міхур і т.д. -ного шарів; накладання анастомозів між окремими ділянками кишки, а також між кишкою, шлунком або сусідніми органами (жовчний міхур, жовчні протоки тощо), резекції кишки, шлунка, стравоходу.
Біологічним обґрунтуванням методик кишкового шва є те, що дотик двох серозних поверхонь призводить до їх швидкого склеювання (протягом 1-2 годин) за рахунок утворення серозно-фібринозного ексудату і потім утворення молодої сполучної тканини (6-8 год).
П 
Мал. 1.
При накладанні шва враховується футлярний принцип будови стінок травного каналу. У стінці останнього розрізняють чотири основні оболонки: слизову, підслизову, м'язову та серозну (на стравоході адвентиційну). Однак для практичних цілей зручніше розглядати стінку травного каналу, що складається не з чотирьох оболонок, а з двох футлярів. Справа в тому, що слизова оболонка та підслизовий шар тісно пов'язані між собою і анатомічно складають нерозривне ціле – це і є внутрішній футляр. М'язова оболонка та серозний (або адвентиційний) покрив також тісно пов'язані один з одним і становлять зовнішній футляр. У той же час між м'язовою і підслизовою оболонкою існує дуже пухкий зв'язок, в результаті чого вони зможуть змішатися по відношенню один до одного. Тому розглядаючи на поперечному перерізі стравохід, шлунок або кишку ми ясно розрізняємо скрізь два футляри, як би вставлені один в інший: внутрішній футляр, що складається зі слизово-підслизової оболонки, і зовнішній футляр, утворений м'язовою та серозною оболонками (на стравоході м'язово-адвентиційний) (Рис. 1).М 
Їжу внутрішнім і зовнішнім футлярами існує постійна площа ковзання, виражена різною мірою у різних відділах травного тракту. Ступінь усунення футлярів відносно один одного зменшується у напрямку від стравоходу до тонкої кишки. Так, наприклад, після розтину стінки стравоходу внутрішній футляр (слизово-підслизовий) стравоходу зазвичай йде вглиб просвіту, не виступаючи за край м'язової оболонки. На шлунку, навпаки, серозно-м'язова оболонка (зовнішній футляр шлунка) сильно скорочується, а слизова оболонка та підслизова вивертаються назовні. На тонкій і товстій кишці зовнішній футляр зміщується більше, ніж внутрішній, хоча не так різко, як на шлунку. З огляду на це на стравоході вкол голки робиться трохи ближче до краю розрізу, ніж його викол, а на шлунку, навпаки, викол робиться біля краю розрізу, а вкол трохи відступаючи від нього. На тонких і товстих кишках шовна нитка проводиться перпендикулярно до краю розрізу (рис. 2).
Мал. 2.
Встановлено, що з усіх шарів стінки травного тракту підслизовий шар має найбільшу механічну міцність. Найменшу міцність має серозно-м'язовий шар. Наведені дані дозволяють сформулювати такі вимоги до кишкового шва.
Він повинен бути:
механічно міцним;
герметичним;
біологічно непроникним;
максимально асептичним;
атравматичним;
забезпечувати гемостаз.
Асептичність шва досягається кількома прийомами, які значно знижують влучення вмісту кишки в рану:
область анастомозу оточують марлевими серветками;
відрізок кишки, що розкривається, попередньо піднімають, тим самим звільняючи його від вмісту; еластичні кишкові жоми, що використовувалися раніше для цієї мети, в даний час не знаходять собі широкого застосування, так як сприяють підвищеному спайкообразованию;
інструменти, якими розкривають кишку, підлягають заміні.
Атравматичність шва досягається дбайливим поводженням з тканинами кишки:
кишку утримують лише анатомічними пінцетами;
бажано використовувати атравматичний шовний матеріал;
тільки в крайньому випадку перетискати кишку жомами Дуайєна (обидві його бранші м'які, еластичні) або жомами Нуссбаума (одна бранша тверда, інша - м'яка, еластична);
особливо ретельно і бережно ставитися до серозного покриву кишки.
Гемостатичність:
всі кровоточиві судини в стінці кишки необхідно перев'язати або коагулювати;
ряд швів, що накладається з боку слизової оболонки, повинен бути механічно надійним і забезпечувати при цьому гемостаз (гемостатичний герметизуючий шов). Механічну міцність шву переважно забезпечує підслизова оболонка.
Біологічну непроникність шва забезпечує серозна оболонка. Щільне зіткнення серозних покривів органів, що зшиваються призводить до того, що вони, володіючи високою пластичністю, виділяють і сприяють організації фібрину. Це призводить до склеювання поверхонь (перитонізації) та надійного зрощення в області лінії шва.
Тим не менш, кишковий вміст і кров з розрізу можуть просочуватися між швами в тому випадку, якщо шов не взята підслизова оболонка. Шви бажано накладати з відривом до 0,5 див друг від друга. Частіше накладення швів викликає здавлення тканин, порушення живлення стінки кишки; рідкісне – утворення складок, які пролабують у просвіт кишки, створюючи умови для просочування кишкового вмісту.
Надійність з'єднання визначається кількістю швів. Перший ряд забезпечує міцність, герметичність, гемостаз.
Цей ряд швів через усі оболонки називають наскрізним (інфікованим, «брудним»), тому що нитка проходить через просвіт порожнього органу і буде інфікована вмістом останнього. Другий ряд швів забезпечує склеювання області накладання швів за рахунок пластичних властивостейочеревини (асептичний, "чистий"). При накладенні цього ряду швів голка проходить лише через серозно-м'язовий футляр і не інфікується кишковим вмістом.
При накладенні кишкового шва використовують традиційні методи. Перший ряд швів (інфіковані, «брудні») накладають тільки шовним матеріалом, що розсмоктується. Раніше таким матеріалом був кетгут. В даний час синтетичні шовні матеріали, що розсмоктують, за своїми характеристиками набагато перевершують кетгут. Найчастіше застосовують атравматичні голки з нитками з полімерів глюкози та лактози (поліколіди) – монокрил, вікрил, полісорб, рідше – нитки з полігліколевої кислоти (дексонт), нитки з полігліколевої солі (максон, полідексанон (PDS)).
Другий ряд (асептичні, «чисті») накладають нитками, що не розсмоктуються (шовк, капрон; шовк - м'якше і пластичніше, капрон - міцніше).
Для накладання кишкового шва використовують круглу (колючу голку). В останні роки запропоновані нові голки, що перевершують круглу за проникненням у тканини. Колюче-ріжуча голка є круглою, але має тригранне вістря. Ромбовидні, шпателеподібні (поперечний зріз голки має форму трапеції) або алмазні (поперечний зріз голки має форму шестикутника) голки розсувають тканини з мінімальним ушкодженням.
Всі кишкові шви можна поділити на кілька груп, найбільший практичний інтерес з яких становлять:
Вузлові наскрізні шви.Такі шви накладають на кишку через всі оболонки або зовнішні оболонки без захоплення слизової. До них відносять шви Жобера, Пирогова, Матешука. Всі вузлові наскрізні шви найчастіше застосовують як перший ряд швів (інфікованих).
Ш 
ов Жобера- кишковий шов через усі оболонки, вузол якого зав'язують зовні (рис. 3).
Мал. 3.Шов Жобера
Ш 
ов Пирогова- Кишковий шов без захоплення слизової оболонки, вузол якого зав'язують зовні (рис. 4).
Мал. 4.Кишковий шов Н.І. Пирогова
Ш 
ов Матешука- кишковий шов через усі оболонки, вузол якого зав'язують у просвіті кишки. Вкол у слизову оболонку, викол у серозну; з іншого боку - вкол у серозну, викол у слизову, вузол зав'язується у просвіті кишки (рис. 5).
Мал. 5.Кишковий шов Матешука
Безперервні наскрізні шви.Застосовуються як перший ряд швів. В основі безперервного шва лежать обвивний, матрацний та петельний шви.
Обвивний шовявляє собою такий безперервний шов, в результаті накладання якого виходить спіраль з великої кількості стібків, накладених перпендикулярно лінії з'єднання, а нитки між стібками під гострим кутом лінії з'єднання.
Шов Шмідена- безперервний кишковий шов через усі шари, кожен вкол якого починають зі слизової оболонки: слизова оболонка – серозна оболонка на одній стороні, слизова оболонка – серозна оболонка на другій стороні. Шов вимагає хорошої практичної навички, інакше слизова оболонка може вибухати з лінії шва, порушуючи його герметичність.
Шов Мультанівського- безперервний петельний кишковий шов через усі оболонки кишки. При затягуванні шва відбувається здавлення судин стінки, що забезпечує надійний гемостаз.
Вузлові серозно-м'язові шви.Всі вони застосовуються як другий ряд швів (чистих).
Ш 
ов Ламбера- серозно-м'язовий вузловий шов, що найчастіше застосовується для накладання другого ряду швів: вкол з боку серозної оболонки в 5-7 мм від краю кишки, викол з боку серозної оболонки в 1-2 мм від краю на одній стороні кишки, вкол з боку серозної оболонки в 1-2 мм від краю на другій стороні кишки, викол з боку серозної оболонки в 5-7 мм від краю на другій стороні кишки (рис. 6). Шов Ламбера накладають перпендикулярно до лінії з'єднання.
Мал. 6.Шов Ламбера
Z-Образний шов- серозно-м'язовий вузловий шов, що складається з чотирьох стібків, що формують два кроки Ламбер, накладених однією ниткою. Перший стібок виконують на першому боці кишки; другий стібок - з другого боку кишки однією лінії з першим стібком; третій стібок - першому боці кишки паралельно першому стібку у тому напрямі; четвертий стібок - з другого боку кишки однією лінії з третім стібком паралельно другому стібку у тому напрямі. Z-подібний шов у 2 рази міцніший і надійніший за П-подібний шв.
Безперервні серозно-м'язові шви.До них відносять кисетний, напівкисетний та деякі інші шви. Кисетний шов кишки зветься шва Дуайєна. Всі вони застосовуються як другий ряд швів.
Шов Дуайєна- кисетний серозно-м'язовий шов на кишку. Шов накладають проти годинникової стрілки з кількох серозно-м'язових стібків типу Ламбер довжиною до 5 мм з малою відстанню між стібками. Стежки розташовуються по колу довкола уявного центру. Перший вкол і останній викол мають поблизу один від одного. При затягуванні шва центр кола занурюють у нього. Після накладання стібків першого півкола можна залишити петлю, щоб при затягуванні нитки провести під неї інструмент, тим самим легше занурити кишку і сформувати кисет. У ряді випадків накладають два напівкисетні шви.
Багаторядні шви.До них належить шов Альберта.
Ш 
ов Альберта- Класичний дворядний кишковий шов. Перший ряд швів накладають через усі оболонки або без захоплення слизової оболонки. Перший ряд швів є безперервним шовом або окремими наскрізними швами. Шви у разі накладають вузлами назовні чи просвіт кишки. Як другий ряд швів застосовують серозно-м'язові шви, найчастіше шви Ламбера (рис. 7).
Мал. 7.Дворядний шов Альберта
Крім різних способів і варіантів ручного шва в хірургічній практиці знайшов значне поширення механічний шов за допомогою різних апаратів, що зшивають. Один з цих інструментів використовується для ушивання просвіту органів (УКЛ-60, УКЖ-7, УКЖ-8), інші для формування анастомозів (ПКС-25, НЖК-60). У назвах даних апаратів початкові літери позначають мету застосування, а цифра вказує на довжину одержуваного ряду швів у мм або див. Усі апарати працюють П-подібними танталовими скріпками. Застосування сучасних апаратів, що зшивають, дозволяє технічно полегшити і забезпечити високу надійність механічних швів при стравохідно-кишкових анастомозах, при гастректомії, при біліодигестивних анастомозах і анастомозах при низьких передніх резекціях прямої кишки.
Навчальне видання
ВартанянВалентина Філатівна
КрижоваОлена Володимирівна
Кишковий шов- Це спосіб з'єднання кишкової стінки.
В основі кишкового шва лежить принцип футлярної будови кишкової стінки: 1-ий футляр - серозно-м'язовий і 2-ий футляр - підслизово-слизовий. При пораненні у рану зміщується слизово-підслизовий шар.
Класифікація кишкових швів:
а) за кількістю рядів:
1. однорядні (Ламбера, Z-подібний)
2. багаторядні (тонка кишка: однорядний - дворядний, товста кишка: дворядний-трирядний шов)
б) по глибині захоплення тканин:
1. брудний (інфікований, нестерильний) – проникає у просвіт кишечника (шов Жолі, шов Матешука)
2. чистий (асептичний) – нитка не проходить слизової оболонки і не інфікується кишковим вмістом (шов Ламбера, кисетний, Z-подібний)
в) за методикою накладання:
1. окремі вузлуваті
2. безперервні шви (простий обвивний і обвивний шов із захлестом (шов Ревердена-Мультановського) – частіше на задню губу анастомозу, шов Шмідена (кушнір, що обертається шов) – частіше на передню губу анастомозу)
г) за способом накладання: 1. ручний шов 2. механічний шов
д) за тривалістю існування шовного матеріалу:
1. шов, що не розсмоктується (прорізується в просвіт кишечника): капрон, шовк та ін. синтетичні нитки (накладаються як другий або третій ряд як чисті шви).
Матеріали:капрон, шовк та ін. синтетичні матеріали.
2. розсмоктуються (резорбуються в строки від 7 днів до 1 міс, застосовуються як брудні шви першого ряду)
Матеріали:вікрил (золотий стандарт швів, що розсмоктуються), дексон, кетгут.
Шовний матеріал для кишкового шва:синтетичний (вікрил, дексон) та біологічний (кетгут); монофіламентний та поліфіламентний. Біологічний шовний матеріал на відміну від синтетичного має алергенну дію і краще інфікується. Поліфіламентні нитки здатні сорбувати та накопичувати мікроби.
Голки для кишкового шва:колючі, бажано атравматичні (забезпечують низьку травматичність тканин, зменшують величину ранового каналу від проходження нитки та голки).
Шов Ламбера- вузлуватий сіро-серозний шов однорядний.
Техніка: голка працює на відстані 5-8 мм, проводиться між серозною і м'язовою оболонкою і виколюється на відстані 1 мм на одному краї рани і працює на 1 мм і виколюється на 5-8 мм на іншому краї рани. Шов зав'язується, при цьому краї слизової оболонки залишаються в просвіті кишки і добре прилягають один до одного.
Насправді цей шов виконується як серозно-м'язовий, т.к. при прошивании однієї серозної оболонки нитка часто прорізується.
Шов Матешука- вузлуватий серозно-м'язовий або серозно-м'язово-підслизовий однорядний.
Техніка: вкол голки проводиться з боку зрізу порожнистого органу на межі між слизовим і підслизовим або м'язовим та підслизовим шарами, викол - з боку серозної оболонки, на іншому краю рани голка проводиться у зворотному напрямку.
Шов Черні (Жолі)- вузлуватий серозно-м'язовий однорядний.
Техніка: вкол роблять на 0,6 см від краю, а викол на краї між підслизовим та м'язовим шарами, не проколюючи слизову оболонку; з другого боку вкол роблять межі м'язового і підслизового шару, а викол, не проколюючи слизової, на 0,6 див від краю розрізу.
Шов Шмідена– безперервний однорядний наскрізний, що повертає, попереджає вивертання слизової оболонки при формуванні передньої губи анастомозу: вкол голки робиться завжди з боку слизової оболонки, а викол – з боку серозного покриву на двох краях рани.
Шов Альберта –дворядний:
1) внутрішній ряд - безперервний крайовий оббивний шов через всі шари: вкол голки з боку серозної поверхні, викол - з боку слизової оболонки на одному краю рани, вкол сто боку слизової оболонки, викол з боку серозної оболонки на іншому краю рани і т.д.
2) зовнішній ряд – шви Ламбера для того, щоб завантажити (перитонізувати) внутрішній ряд швів.
Один із основних принципів сучасної хірургії ШКТ – необхідність перитонізації лінії анастомозу та укриття брудного кишкового шва поруч чистих швів.
Вимоги до кишкового шва:
а) герметичність (механічна міцність – непроникність для рідин та газів та біологічна – непроникність для мікрофлори просвіту кишечника)
б) повинен мати гемостатичні властивості
в) не повинен звужувати просвіт кишечника
г) повинен забезпечувати хорошу адаптацію однойменних шарів кишкової стінки
60. Резекція кишки з анастомозом "бік у бік". Зашивання рани кишечника.
Резекція кишки- Видалення відрізка кишки.
Показання:
а) всі види некрозу (внаслідок утиску внутрішньої/зовнішньої гриж, тромбозу мезентеріальний артерій, спайкової хвороби)
б) операбельні пухлини
в) поранення тонкого кишечника без можливості ушивання рани
Етапи операції:
1) нижньосрединна або серединно-серединна лапаротомія
2) ревізія черевної порожнини
3) визначення точних меж здорових та патологічно змінених тканин
4) мобілізація брижі тонкої кишки (за наміченою лінією перетину кишки)
5) резекція кишки
6) формування міжкишкового анастомозу.
7) ушивання вікна брижі
Техніка операції:
1. Серединно-серединна лапаротомія, пупок обходимо зліва.
2. Ревізія черевної порожнини. Виведення в операційну рану ураженої петлі кишки, обкладання її серветками з фізрозчином.
3. Визначення меж резецируемой частини кишки у межах здорових тканин - проксимально на 30-40 див і дистально на 15-20 див від ділянки кишки, що резецируется.
4. У безсудинній зоні брижі тонкої кишки роблять отвір, по краях якого накладають по одному кишково-брижково-серозному шву, проколюючи брижу, що проходить в ній крайову судину, м'язовий шар кишкової стінки. Зав'язування шва судина фіксується до кишкової стінки. Такі шви накладаються по лінії резекції як з боку проксимальних, і дистальних відділів.
Можна зробити інакше і виконати клиноподібне розтин брижі на ділянці петлі, що видаляється, перев'язуючи всі розташовані по лінії розрізу судини.
5. На відстані близько 5 см від кінця кишки, призначеної для резекції, накладають два затискачі для копростазу, кінці яких не повинні переходити на краї кишки, що забриджують. На 2 см нижче проксимального затиску і на 2 см вище дистального затиску накладають по одному затиску, що роздавлює. Перетинають брижу тонкої кишки між лігатурами.
Найчастіше роблять конусовидне перетин тонкої кишки, нахил лінії перетину повинен завжди починатися від краю брижового і закінчуватися на протилежному краї кишки для збереження кровопостачання. Формуємо кукси кишки одним із способів:
а) ушивання просвіту кишки наскрізним безперервним швом, що обертає Шмідена (кушнірський шов) + накладання швів Ламбера.
б) ушивання кукси обвивним безперервним швом + накладенням швів Ламбера
в) перев'язка кишки кетгутовою ниткою + занурення кишки в кисет (простіше, але кукс більш масивна)
6. Формують міжкишковий анастомоз «бік у бік» (накладається при малому діаметрі ділянок кишки, що з'єднуються).
Основні вимоги до накладання кишкових анастомозів:
а) ширина анастомозу повинна бути достатньою для того, щоб забезпечити безпосереднє просування кишкового вмісту.
б) по можливості анастомоз накладається ізоперистальтично (тобто напрям перистальтики в ділянці, що приводить, повинен збігатися з таким у відвідній ділянці).
в) лінія анастомозу повинна бути міцною та забезпечувати фізичну та біологічну герметичність
Переваги формування анастомозу «бік у бік»:
1. позбавлений критичної точки зашивання брижі - це місце зіставлення брижок відрізків кишечника, між якими накладають анастомоз
2. анастомоз сприяє широкому з'єднанню сегментів кишки та забезпечує безпеку щодо можливої появи кишкового нориці
Недолік:скупчення їжі у сліпих кінцях.
Техніка формування анастомозу «бік у бік»:
а. Привідний та відвідний відділи кишки прикладають один до одного стінками ізоперистальтично.
б. Стінки кишкових петель протягом 6-8 см з'єднують поруч вузлових шовкових серозно-м'язових швів по Ламбер на відстані 0,5 см один від одного, відступивши досередини від вільного краю кишки.
В. На середині протягом лінії накладання серозно-м'язових швів розкривають просвіт кишки (не доходячи 1 см до кінця лінії серозно-м'язового шва) однієї з кишкових петель, потім точно також – другої петлі.
г. Зшивають внутрішні краї (задню губу анастомозу) отворів, що вийшли, безперервним оббивним кетгутовим швом Ревердена-Мультановського. Шов починають з'єднанням кутів обох отворів, стягнувши кути один з одним, зав'язують вузол, залишаючи початок нитки не обрізаним;
д. Дійшовши до протилежного кінця отворів, що з'єднуються, закріплюють шов вузлом і переходять за допомогою тієї ж нитки до з'єднання зовнішніх країв (передня губа анастомозу) швом Шмідена, що обертається. Після зшивання обох зовнішніх стін нитки зав'язують подвійним вузлом.
е. Змінюють рукавички, серветки, обробляють шов і вшивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу.
ж. Сліпі кукси для запобігання інвагінації фіксують декількома вузловими швами до стінки кишки. Перевіряємо прохідність сформованого анастомозу.
7. Вшиваємо вікно брижі.
Безперервно-вузловий шов. Застосовують у разі небезпеки руйнування нитки «агресивним» кишковим вмістом. Найчастіше накладають на дванадцятипалу кишку.
Шов виконують довгою ниткоюі двома голками, що знаходяться на її обох кінцях. Спочатку біля краю рани один кінець нитки проводять з боку слизової оболонки назовні через всі шари, потім інший кінець нитки також проводять зсередини назовні, обидва кінці зав'язують. Після зав'язування вузла послідовно кожним кінцем нитки прошивають зсередини назовні обидва краї рани і знову зав'язують кінці нитки. Шов забезпечує гарне вкручування країв рани, надійний гемостаз, достатню механічну міцність. Руйнування вмістом кишки окремого стібка нитки не позначається на механічній міцності шва.
Дворядний шов. Шов Альберта-дворядний шов, перший Ряд якого (внутрішній) є крайові наскрізні шви, другий ряд (зовнішній)- окремі серозно-м'язові шви Ламбера. Найчастіше шов Альберта використовують при ушиванні задньої стінки анастомозу.
Шов Черні- Дворядний серозно-м'язовий шов. Спочатку накладають окремі крайові серозно-м'язові або серозно-м'язово-підслизові шви (1-й ряд), потім - серозно-м'язові шви Ламбера (2-й ряд), які забезпечують інвагінацію 1-го ряду швів і зіткнення країв рани серозними оболонками.
Шов Кірпатовського- Дворядний шов, що не проникає в просвіт кишки. Перший (внутрішній) ряд шва – безперервний П-подібний шов підслизового шару. При накладенні анастомозу шов на передню та задню губи анастомозу накладається окремими нитками, що зв'язуються між собою. Другий (зовнішній) ряд шва є окремими вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Шов забезпечує надійний гемостаз, адаптацію слизових оболонок та герметичність.
Шов Вахтангішвілі- дворядний шов, 1-й ряд якого представляє безперервний обвивний слизово-підслизово-м'язовий шов, 2-й - серозно-м'язовий шов. Останній накладають наступним чином: місце вколювання голки в стінку кишки з одного боку розташовується медіальні місця виколювання і після переходу на іншу стінку місце вколювання голки розташовується латеральні місця виколювання. При цьому кожним наступним стібком закривають вузол попереднього, зав'язуючи нитку, його занурюють у складку, що утворюється.
І. Літтманн(1981) виділяє різні комбінації дворядних швів: гама, бета, у.
Гамма-шов- накладання 1-го ряду наскріз пих швів дає можливість досягти дотику країв рани серозними оболонками: 2-й ряд -серозно-м'язовий шов забезпечує додаткову герметизацію лінії шва.
Бета-, у-швиє наслідком порушення техніки накладання кишкового шва. Необхідно всіляко уникати подібних ситуацій і прагнути завжди накладати гамма-шви.
Бета-шов- 1-й ряд наскрізних швів забезпечує зіткнення країв рани слизовими оболонками; у 2-й ряд серозно-м'язових швів занурюється перша лінія швів і герметизується. При цьому утворюється замкнена інфікована порожнина. Вміст цієї порожнини може накопичуватися, внаслідок чого порушується герметичність та розвивається неспроможність шва.
При застосуванні y-швавідбувається зіткнення різних тканин. Краї рани зростаються лише вторинним натягом. Вміст замкненої інфікованої порожнини може накопичуватись.